Лангергансоклеточный гистиоцитоз вульвы: клиническое наблюдение - Клиника ФГБОУ ДПО РМАНПО

Лангергансоклеточный гистиоцитоз вульвы: клиническое наблюдение

Гистиоцитоз X, или лангергансоклеточный гистиоцитоз (LCH), – это заболевание с широким спектром клинических проявлений. В отдельные нозологические формы выделено три частных случая данного заболевания: 1) болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена; 2) болезнь Абта–Леттерера–Сиве; 3) болезнь Таратынова, или эозинофильная гранулема. Однако в разных возрастных группах описаны многочисленные переходные формы, не укладывающиеся в рамки эпони- мических синдромов, что обусловливает проблемы терминологии и классификации.

Международное общество по изучению проблем гистиоцитоза (Hystiocyte Society, HS) подразделяет LCH на моносистемный (SS-LCH) и мультисистемный (MS-LCH), основываясь на особенностях локализации и распространенности патологического процесса. Все больше исследователей ссылаются в своих работах на указанный ресурс.

Патогенез заболевания до настоящего времени остается неуточненным. Объединяющей для всех форм заболевания является патологическая пролиферация клеток Лангерганса, которая может быть описана либо как неопластический, либо как иммунный процесс.

Среди широкого спектра локализаций наличие патологического процесса в области вульвы является редкостью. В мировой литературе описано несколько десятков клинических наблюдений, однако единой тактики лечения гистиоцитоза вульвы на данный момент не выработано. У многих больных (около 60%) процесс приобретает рецидивирующее течение, что дополнительно актуализирует проблему.

Клиническое наблюдение

В клинику ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России (Москва) в феврале 2014 г. на консультативный прием обратилась больная С. 33 лет с жалобами на выраженный зуд в области вульвы на фоне папуловидных разрастаний в течение 3 мес (гинекологический анамнез не отягощен). Данные биопсии (препараты №124031-36), произведенной в одном из лечебных учреждений г. Москвы, с последующим пересмотром и иммуногистохимическим исследованием в независимых лабораториях, носили противоречивый характер:

  • гистологическое заключение №1: «для дифференциальной диагностики между лимфоэпителиомоподобной карциномой, плоскоклеточным раком и злокачественной лимфомой рекомендуется иммуногистохимическое исследование»;
  • гистологическое заключение №2: «морфологическая картина более всего соответствует LCH (эозинофильной гранулеме)… рекомендуется иммуногистохимическое исследование»;
  • иммуногистохимическое исследование: «…иммунофенотип клеток Лангерганса. По имеющемуся материалу трудно дифференцировать LCH и саркому из клеток Лангерганса. Учитывая повышенную митотическую… активность, больше данных за саркому из клеток Лангерганса…»

При гинекологическом осмотре обращало на себя внимание наличие групп безболезненных восковидных папул до 0,5 см в диаметре в области правых большой и малой половых губ с распространением на клитор. При кольпоскопическом исследовании качественные пробы с уксусной кислотой и водным раствором Люголя были отрицательными без дополнительных атипических изменений. Со слов больной, изначально сыпь характеризовалась наличием участков эрозии с последующим формированием множественных безболезненных зудящих папуловидных разрастаний, имевших тенденцию к росту и диссеминации. Возникновение сыпи и зуда больная связывала с ранее произведенной эпиляцией в частном косметологическом салоне. При общем и гинекологическом осмотре иной значимой патологии выявлено не было. В контексте поиска возможных экстрагенитальных очагов проводились дополнительные исследования: компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полостей, КТ органов малого таза, сцинтиграфическое исследование костной системы, эзофагогастродуоденоскопия, назоларинговидеоскопия, – данные которых исключили мультисистемный характер заболевания. Миелограмма демонстрировала незначительное усиление пролиферации мегакариоцитов без нарушения созревания. Лабораторные показатели крови и мочи были в пределах нормальных значений.

Из сопутствующих заболеваний обращал на себя внимание несахарный диабет, с целью медикаментозной коррекции которого больная принимала препарат десмопрессина в стандартных дозировках в постоянном режиме с положительным эффектом.

На первом этапе с учетом данных жалоб, анамнеза, клинического осмотра, а также серии гистологических исследований было решено произвести правостороннюю гемивульвэктомию в плановом порядке, что также было обусловлено необходимостью получения достаточного материала для верификации диагноза. Операция произведена по стандартной методике, послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование с иммуногистохимическим удаленных тканей проводилось в патологоанатомическом отделении ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздрава России (заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России – профессор Г.А.Франк). Данные исследования (препараты №Ц38744-50) показали морфологическую картину и иммунофенотип, соответствующие злокачественному гистиоцитозу X (Langerhans cell sarcoma, ICD-O-code 9756/3), что характеризовалось наличием положительных реакций с антителами к S100 и СD1a в исследуемом материале.

Выявленный неопластический характер процесса обусловил выбор химиолучевого метода в качестве второго этапа лечения. Дистанционную лучевую терапию было решено провести до суммарной очаговой дозы 30 Гр при классическом фракционировании дозы после достижения полного заживления послеоперационного шва. Она проводилась промежностным полем 4¥8 см в статическом режиме на аппарате SL-75 (расстояние «источник– поверхность» 100 см) с использованием тканеэквивалентного болюса соответствующей толщины. В границы поля были включены: область послеоперационного рубца с отступом 1 см в сторону неизмененных тканей, а также левые малая и большая половые губы с целью предотвращения возможного распространения процесса.

Лучевое лечение больная получала одновременно с химиотерапией, которая была продолжена по завершении сеансов облучения. Для химиотерапии выбран препарат метотрексата в дозе 20 мг внутрь еженедельно длительно (6 мес) в монорежиме с контролем показателей клинического анализа крови каждые 2 нед.

Течение второго этапа комплексного лечения характеризовалось развитием на суммарной очаговой дозе 26 Гр ранних лучевых реакций в виде пленчатого эпителиита и отека вульвы, сопровождающихся выраженным зудом. Проводилась ежедневная санация наружных половых органов и влагалища водными растворами антисептиков, а также аппликации новокаина и мази с преднизолоном с положительным эффектом. Перерыва в лечении не по- требовалось. После завершения дистанционной лучевой терапии описанные выше симптомы полностью купировались в течение 2 нед. Прием метотрексата токсическими явлениями не сопровождался; показатели контрольных клинических анализов крови не выходили за границы референсных значений исследующей лаборатории.

При контрольном осмотре через 2 мес после окончания дистанционной лучевой терапии больная жалоб не предъявляла, отека и гиперемии в области вульвы также не отмечалось.

Обсуждение

Описанный в литературе спектр клинических проявлений LCH вульвы широко варьирует в зависимости от возраста больных. Как правило, это наличие кожных элементов (папула, эрозия у женщин репродуктивного возраста; чешуйка, лихенификация – в постменопаузе), сопровождающихся болезненностью или зудом. В нашем исследовании кожные элементы были представлены исключительно папуловидными разрастаниями. Указание на предшествовавшую им эрозию мы приводим только со слов больной. Учитывая тот факт, что эрозия является вторичным кожным элементом, мы допускаем бессимптомное течение заболевания при формировании первичных элементов с последующей манифестацией и усилением жалоб уже на этапе вторичной сыпи.

Большинство доступных источников описывает LCH поражение вульвы как изолированное, однако в ряде исследований поражение вульвы сочеталось с иными локализациями, что требует тщательного обследования всех пациентов с вульварным гистиоцитозом. В связи с этим определенный интерес вызывает описанная в литературе связь гистиоцитоза вульвы с несахарным диабетом. При этом многие авторы рассматривают несахарный диабет как индикатор наличия краниальных или костных локализаций процесса с 50% риском. Однако проведенное нами дополнительное обследование больной не выявило признаков поражения внутричерепных и костных структур.

Обращала внимание противоречивость гистологических заключений после биопсии. На наш взгляд, сложности патологоанатомической диагностики были связаны с получением малого объема тканей при биопсии, что и послужило, помимо всего прочего, поводом для широкого иссечения тканей в объеме гемивульвэктомии. Необходимость адекватного количества удаленных тканей для верификации диагноза, частые рецидивы после неадекватных хирургических вмешательств, а также указания на злокачественность процесса и разные сочетания с другими неоплазиями – все это аргументы в пользу радикальной операции при LCH вульвы.

Особая роль в диагностике LCH отведена иммуногистохимическому исследованию, при этом положительные реакции с антителами к S100, СD1a, а также лангерину имеют ключевое значение для постановки диагноза.

Лучевая терапия и химиотерапия называются в ряду основных методов лечения вульварного гистиоцитоза. Данные о конкретных схемах лечения носят разрозненный и противоречивый характер и наиболее полно описаны при костных поражениях. Для местного лечения кожных форм заболевания рекомендовано использование топических стероидов, ацитретина, ПУВА-терапии (PUVA = Psoralens + UltraViolet A). В последнее время в качестве препарата выбора предлагается талидомид, однако за редкостью вульварного гистиоцитоза необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения схем медикаментозной терапии.

Описанные случаи рецидивов LCH с локализацией на вульве по оценке S.El-Safadi и соавт. (2014 г.) имели место у 62% больных с периодом ремиссии после проведенного лечения от 1 до 36 мес.

Заключение

Таким образом, LCH вульвы – одна из форм редкого заболевания, требующая тщательного многопрофильного обследования пациентов с индивидуальным подходом к лечению. Дальнейшее накопление клинического опыта позволит выработать стандарты обследования и лечения данной категории больных.

И.В. Поддубная, Е.Л. Разумова, Ю.Е. Кижаев, Е.А. Уколова, К.А. Тетерин