Кератоакантома кожи: диагностика и лечение, симтомы кератоакантомы - Клиника ФГБОУ ДПО РМАНПО

Кератоакантома: возможные подходы к диагностике и лечению. Клинические наблюдения

Кератоакантома – это эпителиальная опухоль, клинически и гистологически имитирующая плоскоклеточную карциному (SCC).

Согласно доступным исследованиям диапазон значений для показателя заболеваемости составляет от 6 до 106 случаев на 100 тыс. населения в зависимости от популяции с гендерным соотношением М2:Ж1. Отмечается эпидемиологическое сходство с болезнью Боуэна и SCC. При этом лица со смуглой и темной кожей подвержены заболеванию в наименьшей степени.

Этиологическая причина формирования кератоакантомы остается неясной и, по-видимому, носит комплексный характер. К широкому спектру факторов относят: инсоляцию, травму, вирус папилломы человека и хромосомные аберрации, – которые изменяют нормальную пролиферацию кератоцитов покровного эпителия.

Среди многочисленных клинических форм заболевания можно выделить:

  • солитарную кератоакантому – плотный узел телесного цвета куполообразной формы с умбиликацией в центре, быстро растущий и медленно регрессирующий с исходом в рубец. Встречается у лиц среднего и старшего возрас- та на коже, подверженной инсоляции;
  • гигантскую кератоакантому диаметром более 2 см;
  • эруптивную кератоакантому (тип Grzybowski) с генерализованной узелковой сыпью у людей среднего возраста;
  • множественную кератоакантому (тип Ferguson–Smith)1, морфологически идентичную солитарной, с несколькими очагами поражения; характерна для подростков и молодых людей, не зависит от фактора инсоляции и, вероятно, генетически детерминирована.

Существует классификация клинических вариантов кератоакантомы, разнящихся по площади и форме поражения, с локализацией на коже и слизистых оболочках, типичного (до 3 мес) и атипичного (дольше 3 мес) течения. Однако вследствие онкологической настороженности активная врачебная тактика в условиях современной медицины не позволяет проследить естественное течение заболевания, поэтому некоторые аспекты клинической классификации следует считать условными.

Гистологически узел кератоакантомы характеризуется скоплением высокодифференцированных клеток плоского эпителия с наличием в центре «кратера», заполненного кератином и открывающегося на поверхности образования. Наибольшая пролиферативная активность наблюдается в нижнем полюсе, что обусловливает тенденцию к инвазивному росту. Однако, как правило, очаг кератоакантомы остается локализованным и не прорастает в дерму глубже потовых желез.

Наличие в составе образования высокодифференцированных плоскоклеточных элементов, а также самостоятельная инволюция в течение от 6 мес до 1 года позволяет относить кератоакантому к доброкачественным заболеваниям. Одновременно с этим быстрый рост за несколько недель до 1–2 см и способность, хотя и редко, к инвазии и метастазированию, характеризуют данное заболевание как неопластическое.

Более того, частыми локализациями кератоакантомы являются подверженные инсоляции участки кожи, в том числе красная кайма губ и ушные раковины. Наличие патологического образования в указанных локусах диктует необходимость присвоения первичной опухоли T2-стадии независимо от величины. Именно поэтому многие исследователи рассматривают кератоакантому как высокодифференцированный вариант плоскоклеточного рака (SCC-KA). В других исследованиях субстратом для SCC-KA считается наличие атипических клеток по периферии образования.

Показано, что характер ветвления сосудов и форма кератоакантомы позволяют проводить дифференциальную диагностику с инвазивным раком еще на клиническом этапе при дерматоскопии. Так, округлая правильная форма образования с древовидно ветвящимися относительно крупными сосудами свидетельствует в пользу кератоакантома. Тонкие шпилькообразные сосуды по периферии очага поражения неправильной формы чаще наблюдаются при карциноме.

Тем не менее основным для постановки диагноза остается гистологический метод. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) с использованием разных маркеров (CK, EMA, CD30, CD34 и S100) также позволяет подтвердить или опровергнуть инвазивный или псевдокарциноматозный характер поражения.

Несмотря на то что хирургический метод является основным в лечении кератоакантомы, имеются известные ограничения к его применению. Решающую роль играют: размер образования, анатомическое расположение, степень инвазии с вовлечением подлежащих тканей, а также характер предшествующего лечения. При невозможности выполнить абластическую операцию, а также в случае рецидивов после хирургических вмешательств проводят лучевое лечение, обеспечивающее наилучший косметический и функциональный эффект. Также предложены аблационные методики (лазерная вапоризация, криодеструкция), использующиеся наряду с медикаментозным лечением (5-фторурацил, блеомицин, метотрексат, имиквимод, ретиноиды) в качестве альтернативы основным методам.

Таким образом, тесная взаимосвязь кератоакантомы с плоскоклеточным раком кожи актуализирует необходимость оптимизации лечебно-диагностических мероприятий в контексте вторичной профилактики указанного злокачественного новообразования.

Клиническое наблюдение 1

В клинику ФГБОУ ДПО РМАНПО в июне 2014 г. на консультативный прием обратилась больная И. 77 лет c жалобами на кожное образование правой височной области с гнойным отделяемым. Из анамнеза известно, что узловое образование впервые появилось 1,5 года назад и в течение года достигло своих максимальных размеров. В апреле 2014 г. появились такие симптомы, как зуд и дискомфорт при пользовании очками. Больная стала отмечать незначительное размягчение, уменьшение в размерах («уплощение») и появление «корочек» на поверхности образования.

При осмотре имело место крупное узловое образование розоватого цвета размером 3,5×4 см с широким углублением в центре в виде кратера, заполненным гнойным ссыхающимся отделяемым и элементами распада на фоне гиперемии и отека. Патологии со стороны регионарных лимфатических узлов не обнаруживалось. Предварительный диагноз: базалиома кожи правой височной области, осложненная нагноением и распадом. Произведено цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности образования, которое выявило наличие «…элементов воспаления, небольших скоплений клеток плоского эпителия глубоких слоев, чешуек». Таким образом, данные жалоб, анамнеза, клинического и цитологического исследований свидетельствовали в пользу кератоакантомы. В амбулаторном порядке произведена лазерная вапоризация с применением аппарата «Ланцет».

Послеоперационный период протекал без осложнений, дополнительных вмешательств не требовалось. При контрольном осмотре через 3 мес отмечалась полная эпителизация дефекта, жалоб больная не предъявляла.

Продолжается динамическое наблюдение.

Клиническое наблюдение 2

В клинику ФГБОУ ДПО РМАНПО в сентябре 2014 г. обратился больной Т., 91 год, с жалобами на кожное образование левой височной области. Образование возникло в июне 2014 г. и характеризовалось интенсивным ростом.

При осмотре на коже левой височной области обнаружено узловое образование до 2,5 см в диаметре, возвышающееся над поверхностью неизмененной кожи на 0,8 см, розоватого цвета, с участком распада в центре.

Регионарные лимфатические узлы имели нормальные характеристики. Была произведена биопсия. При гистологическом исследовании (№14/10268-69) выявлены «частицы кожи с выраженным акантозом и атипическими разрастаниями эпидермиса по типу кератоакантомы». При этом достоверных признаков рака не обнаружено.

Следует отметить, что у больного Т. к тому времени уже имелись цитологически подтвержденные множественные плоские базалиомы кожи правого крыла носа (диаметром 1,4 см), лба (1,5 см) и правого верхнего века (0,4 см). Образования впервые были выявлены около 15 лет назад и характеризовались медленным ростом.

В плановом порядке произведена лазерная вапоризация указанных образований на лазерном хирургическом аппарате «Ланцет», однако размеры кератоакантомы и выраженный воспалительный компонент не позволяли произвести ее радикальную деструкцию.

С учетом этого, а также выявленных при гистологическом исследовании атипических элементов в структуре кератоакантомы II этапом проводилась короткодистанционная рентгенотерапия (КДРТ) на аппарате «Рентген ТА-2» с использованием тубуса диаметром 3 см (РИП 10 см, напряжение 30 кВ, сила тока 5мА, алюминиевый фильтр 3 мм) при разовой очаговой дозе равной 4 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 48 Гр без перерывов (ВДФ 76 ед., с учетом поправки на площадь поля).

Отмечен полный регресс оставшейся части кератоакантомы. Проводились ежедневная обработка области воздействия водными растворами антисептиков и аппликации метилурациловой мазью с положительным эффектом.

При контрольном осмотре через месяц после окончания КДЛТ жалоб больной не предъявлял, наблюдалась активная эпителизация зоны облучения при полной эпителизации дефектов после лазерной вапоризации очагов базалиомы.

Продолжено динамическое наблюдение.

Обсуждение

Средний возраст больных, по данным литературы, как правило, превышает 60-летний порог. Отмечена связь кератоакантомы с длительной травматизацией и инсоляцией. В нашем исследовании мы наблюдали солитарные кератоакантомы у пациентов 77 лет и 91 года на коже височных областей, подверженных инсоляции и травматизации при пользовании очками. При этом размеры кератоакантомы превышали 2 см, что говорит о гигантской форме образований, но на разных этапах патологического процесса. У больной И. мы наблюдали кератоакантому в стадии обратного развития, на что указывают анамнестические и объективные данные. У больного Т., напротив, кератоакантома имела тенденцию к увеличению, т.е. находилась в стадии роста.

Атипию при гистологическом исследовании у больного Т. мы трактовали как признак SCC-KA. Дополнительным поводом для онкологической настороженности было сочетание у пациента Т. кератоакантомы с множественными базалиомами.

Согласно руководству NCCN (National Сomprehensive Cancer Network, 2014) для базального и плоскоклеточного рака кожи лечение должно быть не только адекватным, но и обеспечивать функциональный и косметический эффект. Несмотря на крупные размеры, риск диагностированных образований оценивался нами по критериям NCCN как низкий. В этих условиях выбор лазерной вапоризации мы считаем оптимальным.

Лучевая терапия проводилась в соответствии с известными опубликованными рекомендациями по лечению кератоакантомы. Значение ВДФ для данного режима (76 ед.) свидетельствует о достаточной толерантности нормальной кожи, попадающей в облучение. Изоэффективная доза при классическом фракционировании составляет 46 Гр.

Принимая во внимание сложность диагностики кератоакантомы, а также необходимость как минимум цитологического исследования для верификации диагноза любого подозрительного новобразования кожи, мы предлагаем алгоритм обследования и лечения данной категории больных с учетом указанных требований.

Известны случаи рецидивирования кератоакантомы после хирургического лечения, в том числе с элементами сосудистой и периневральной инвазии, что диктует необходимость динамического наблюдения, длительность которого определяется индивидуально с учетом возраста пациентов и доступности онкологической службы.

Заключение

Таким образом, кератоакантома – заболевание, требующее участия онколога в целях ранней диагностики и вторичной профилактики кожных форм рака и повышения качества оказания медицинской помощи.

К.А. Тетерин, Ю.Е. Кижаев, Н.П. Болотова